“患者七十岁，平素体健，好旅游，喜登山，除了一点高血压与特应性皮炎外，没有其他慢性疾病。因为最近感到活动后有点力不从心，能轻易攀登的山再上不去，故而来院检查。因为平素还有点心动过缓，所以首先想到的是心脏会不会出问题，便先查了心脏b超与心电图，并没有发现异常，只是后面查肺部ct时，没能发现肺部的病变却意外发现右侧较多的胸腔积液，所以收入胸外进一步检查。”
“胸水是血性的。胸水常规与生化检查、肿瘤标志物及病理检查，没有发现任何阳性结果。胃镜、肠镜、其他常规检查，甚至头颅、颈部、胸部、腹部等部位的b超、ct、磁共振，还有内分泌、结核病，所有能做的检查，几乎全做了，但没有任何疾病的诊断依据。”
“昨天还做了全身pecet，也没有任何结果提示。”
等几名实习生轮流说完，戴顶提出了他的第一个问题。
“看到血性胸水，你们首先想到的是什么？”
“血性胸水三大常见主因：感染、结核和肿瘤。”
“还有外伤。”有人补充道，却惹来不轻的嗤笑，“外伤就算了啊，这么明显的病因一早就好排除，还用去考虑？”
“就算表面看起来很容易排除，你们也该考虑一下，做医生就像是侦探，有时候很明显不是犯罪的嫌疑人最后指不定还真可能是罪犯。”戴顶的轻笑，立时惹来一些人的疑惑，难不成还真是外伤？可不对啊，仔细确认过了，的确没有外伤病史，何况各种检查也压根不支持外伤。
知道自己的话引起了部分人的岔想，戴顶笑着解释了一句：“他不是外伤性血胸，我只是提醒你们一下，有时候表面看来容易排除的东西，你们也要多想想，必须有足够说服自己的证据才行，而不是主观臆断。好了，回到这个患者，你们还有什么要补充的，或者说，想阐述自己的诊断与依据的。”
被戴顶挑起了兴趣，也想在所谓的神医面前展示些自己的水平，一众实习生与低年资的医生开始先后发话。
找不到原发病灶的肿瘤、肺吸虫，这是最大的考虑方向。但前者，一直未能找到肿瘤病灶与依据，而后者，尽管有胸水检查中嗜酸性细胞比例升高的支持，可送检的肺吸虫相关检查却依然没有证据。
“还有一个胸腔积液的最大原因是心衰。但心衰的胸水一般不会是血性的，而且心衰的相关检查与症状也不支持。也许只能随访了，或者按肺吸虫诊断性治疗一下？”有人提出了自己的见解。
戴顶笑了笑，未置可否，转移话题道：“我想提醒一下，你们在询问病史时，除了要明确知道患者的既往病史外，一定要掌握他们的用药，长期的以及现在正在用的药物。这份病历写的很好，把患者的用药全细致地记录在案，但你们有没有去仔细想过，这些药的副作用？”
药的副作用？有人双目一亮，似乎猜到了戴顶想说的答案，但很快又有人站出来否决。身为患者的主管医生，在一切无果的情况下，自然也考虑到药物副反应这种很不常见的可能性，但仔细察看说明书后，仍然排除。
“我知道你们有人考虑到了，也仔细研究了患者药物的说明书，但你们是否有查过文献。”双目一扫后，戴顶说出了最后的论断，“达必妥这种新药，因为上市不久，它的说明书上的副作用其实并不详尽，所以只有查文献才能知道，有此药引起血性胸腔积液的报导。抽丝剥茧，排除所有的可能后，它便是唯一而且正确的结论。”
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